調査報告 日本における健康権保障の現状——健康権の指標からみた日本
棟居徳子（神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部講師）
はじめに
近年、国際連合や国際条約機関は、世界各国の人権の状況を審査するためのツールとして、人権指標（Human Rights Indicators）を発展させてきた。健康権についても、主に世界保健機関（以下、「WHO」とする）や経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約（以下、「A規約」とする）の人権委員会が、健康権の指標や指針（Guideposts）を発展させ、実際に各国の審査に際しこれらの指標や指針を活用している。
わが国も国連やWHOの加盟国であり、また多くの国際人権条約の締約国である。このような加盟国・締約国には、それぞれの国際機関や条約機関に対して、定期的に自国の状況について報告する義務が課せられている。そして、国際機関や条約機関が各国の報告書の審査を行う際に判断基準として用いられるのが、人権指標であり、健康権の指標である。
また、Paul Hunt教授をはじめとした海外の国際人権法学者たちは、以上のような国際機関が用いている指標をベースに、独自に健康権の指標を作成し、各国の健康権の遵守状況のモニタリング調査を行っている（1）。
アバディーン大学（スコットランド）のBrigit Toebes博士もその一人で、現在“Monitoring the Right to Health: a Multi-Country Study”（2）という研究プロジェクトにおいて、プロジェクト独自の健康権の指標を用いて、日本を含む16カ国（3）を対象にモニタリング調査を行っている。このプロジェクトでは、それぞれの国について調査担当者がおり、筆者は日本のモニタリング調査を担当しているのだが（4）、WHOやその他の国連機関、条約機関等、主に国際機関の統計データから調査対象国のデータを収集して、事前に設定されている調査項目に答えていくという方法で調査を行う。
調査項目には次のような事項が含まれている。①健康権に対する法的なコミットメント、②保健医療政策と財政、③健康関連情報、④意思決定への参加：重要な健康関連事項に関する意思決定のプロセス、⑤国民の健康に関する一般事項、⑥女性の健康、⑦HIV／AIDS、⑧結核、⑨子どもの健康、⑩被拘禁者の健康、⑪精神的健康、⑫障害のある人、⑬高齢者、⑭マイノリティ、⑮職業上の健康、⑯環境上の健康、⑰保健医療従事者の利用可能性、⑱その他（調査担当者の任意設定項目）である。これらは大枠であって、実際にはそれぞれの項目にさらに詳細な質問事項や分析の際の指針が指定されている。
本稿は、上記プロジェクトにおける日本のモニタリング調査の経過報告という位置づけであり、特に今回の国際シンポジウム企画の内容に即した事項を抽出しまとめたものである。つまり、国際レベルにおける健康権の指標ではどのような点に重点をおいているのか、また特に日本に焦点を当てた場合、健康権の指標の中のどの項目がとりわけ重要かという点について論じる。よって、本稿では、上記の調査項目のすべてについて言及することはせず、国際シンポジウムにおいて報告した限定された事項についてのみ論じることを先にお断りしておく。
１ 国際的な統計データからみた日本
先述したように、モニタリング調査の主な情報源は、国際機関等による国際的な統計データである。あらゆる国際機関がそれぞれの機関の目的に符合した形で各国のデータを収集し、定期的に報告書等の形で公開している。このようなあらゆる機関の統計データの中から、特に「健康」をキーワードにして日本のデータを集めたとき、日本はどのような国として浮かび上がるであろうか。
たとえば、その国の国民の健康状況を計る指標の一つに「平均寿命」がある。日本は、男性の平均寿命が79.19年、女性が85.99年（5）であり、WHOの統計をみても世界トップレベルである。また、乳幼児の死亡率についても、日本は人口1000人あたり2.6人であり、これはOECD諸国（30カ国）の中で最も低い死亡率である（6）。さらに、急性期病床数もOECD諸国の中で一番多く（7）、MRIの数もOECD諸国の中で一番多い（8）。一方、医療費については、OECD平均が対GDP比8.9％なのに対し、日本は8.2％で安く（9）、医療費の伸び率もOECD平均よりも低い（10）。また、医師数および看護師数については、日本はいずれもOECD平均よりも少ない（11）。
以上のような統計データをみると、日本は世界の中でも「安い医療費、少ない医療従事者で、国民の健康に関して高い成果をあげている」と高く評価することもできるであろう。確かに、費用対効果という側面からはそのような評価も可能なのかもしれない。しかし、果たしてそのような評価で、現在日本が抱える問題を把握し解決していくことができるだろうか。
このような国際的な統計データやランキングをみるにつれ、日本については特に健康権の指標による分析と評価が必要であると思われる。なぜならば、健康権の指標から日本をみると、各国を数字上で比較しただけの統計データからは見えてこない日本の問題点が鮮明になるからである。
【表1】「健康権」関連年表
1948年 WHO憲章（前文）（1946年承認）
1948年 世界人権宣言（第３条・第25条）
1965年 あらゆる形態の人種差別の撤廃に関する国際条約（５条）→日本は1995年批准
1976年 経済的，社会的及び文化的権利に関する国際規約（12条）（1966年採択）→日本は1979年批准
1976年 市民的及び政治的権利に関する国際規約（1966年採択）→日本は1979年批准
1978年 アルマ･アタ宣言（WHO）
1981年 女子に対するあらゆる形態の差別の撤廃に関する条約（11条・12条）（1979年採択）→日本は1985年批准
1986年 オタワ憲章（WHO）
1987年 拷問及び他の残虐な、非人道的な又は品位を傷つける取扱い又は刑罰に関する条約（1984年採択）→日本は1999年批准
1988年 アデレイド宣言（WHO）
1990年 児童の権利に関する条約（24条）（1989年採択）→日本は1994年批准
1991年 サンドバール宣言（WHO）
1993年 「ウィーン宣言及び行動計画」（第２回国連世界人権会議・ウィーン）
1995年 「北京宣言及び行動計画」（第４回世界女性会議・北京）
1997年 ジャカルタ宣言（WHO）
1999年 女性差別撤廃条約第12条「女性と健康」に関する「一般的勧告第24」
2000年 経済的，社会的及び文化的権利に関する国際規約第12条に関する「一般的意見第14」
2000年 メキシコ宣言（WHO）
2002年 「政治宣言及び高齢者国際行動計画2002」（第２回高齢化世界大会・マドリッド）
2003年 子どもの権利条約「青年の健康と発展」に関する「一般的意見第４」
2005年 バンコク憲章（WHO）
２ 健康権の指標からみた日本
では、健康権の指標からみた日本はどのような姿なのであろうか。ここでは、調査を進めていく中で、特に現在の日本において重要であると思われた事項をいくつか取り上げて論じていく。
（１） 健康権の法的コミットメント
先述した調査項目において、最初に問われているのが「健康権の法的コミットメント」についてである。A規約の報告審査の際に、締約国が準備する報告書の中でも「健康権の法的コミットメント」に言及することが求められている。ここ問われているは、まず健康権を規定した主要な国際人権条約等を批准しているかどうかということ、そして憲法及び国内法において健康権を規定しているかどうかということである。以下で述べるように、この最初に問われる項目が、実は日本では一番実現できていない点である。
① 日本の国際人権条約の批准状況
健康権は多くの国際人権条約や国際文書に規定されており、日本もそれらの国際人権条約を批准している。日本が締結している健康権を規定した国際人権条約の中で、最も重要な条約は、経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約（日本は1979年に批准）、人種差別撤廃条約（日本は1995年に批准）、女性差別撤廃条約（日本は1985年に批准）、子どもの権利条約（日本は1994年に批准）である。
その他、日本は市民的及び政治的権利に関する国際規約（以下、「B規約」とする）や、拷問及び他の残虐な、非人道的な及び品位を傷つける取扱い又は刑罰に関する条約、また国際労働機関（ILO）の条約もいくつか批准しており、その中には健康に関連するものも含まれている。さらに、日本は多くの健康に関連する国際文書や国際基準にも支持を表明している。
② 日本における国際法と国内法の関係
以上のように、日本はこれまでに健康権を規定している国際人権条約をいくつか批准しており、条約の締約国として人々の健康権を保障する義務を負っている。では、そのような国際人権条約は日本国内においてどのような効力をもつものなのであろうか。
国際条約の国内的効果については、学説が分かれるところであるが、日本が批准した条約が法律以下の国内法よりも優位するということは一般的に認められている。ただし、批准した条約を直ちに裁判で直接適用できるかというと、これも学説が分かれるところであり、一般的に条約が直接適用できるか否かの判断は、当事国の意思・文言や内容の明確性・義務の性質・国内法制の状況などを総合的に考慮しなければならないとされている。
この点、日本では、締約国に「尊重及び確保する」即時（Immediate）義務を課すB規約は直接適用可能であるのに対し、権利の実現を「漸進的に（Progressively）達成」する義務を課すA規約については直接適用できないとする考え方が根強くある。判例もA規約は、「個人に対し即時に具体的権利を付与すべきことを定めたものではない」との立場をとるものが多い（12）。
③ 日本国憲法・国内法と健康権
次に、日本国憲法および国内法において健康権はどのように位置付けられているのであろうか。
この点、日本国憲法第25条は、「すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」（1項）、「国は、すべての生活部面において、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない」（2項）と定めており、この規定が日本国憲法における健康権の直接の根拠であるとする学説もある（13）。しかし、日本の裁判例では、これまでに健康権を日本国憲法第25条に規定された権利と認めたものはない。
また、日本の国内法において、健康権を明文規定したものはなく、また、人々の健康に関する法制度が日本には多数あるも、その中に人権としての健康権の保障や実現をその理念や目的として制定されたものはない。
④健康権に関する裁判例
日本においても当然「健康」は重要な法益の一つであり、健康被害に関する裁判はたくさんある。しかし、裁判所が健康権について言及した事例は、筆者の知る限りでは１件である。その事例において、裁判所は、「原告らの主張する健康権なるものは、……その内容が抽象的であり、一定の具体的な意味内容を確定することが困難であって、これを独立した具体的な権利ということができるかは疑問である」と判示し、原告の訴えを退けている（14）。
⑤日本の健康権の法的コミットメントに対する国際的評価
以上のような日本の消極的な姿勢には国際社会からの批判もある。A規約の日本の第二回報告審査において人権委員会が出した最終所見では、日本が立法及び政策策定過程において、健康権を含めたA規約の規定にほとんどふれていないことが指摘されている（15）。また、最終所見では、A規約の規定が直接効力をもたないという日本の認識は誤りであり、直接適用可能なものとして解釈するよう要求されている。
（２）健康権の４つの指針：利用可能性、アクセス可能性、受容可能性、質
健康権の指標の中で注目されるのが、次に挙げる健康権の４つの指針である。つまり、①「利用可能性」、②「アクセス可能性」、③「受容可能性」、④「質」である。先述した健康権のモニタリング調査を行う際、調査担当者は、それぞれの項目の分析の際に必ずこの４つの指針について回答するよう求められている。
まず、①「利用可能性」については、ヘルスケアに関する施設、物資およびサービスが、すべての人が利用できるように十分な数（量）があるかどうかということを回答しなければならない。つまり、病床数、人口対医師及び看護師数、器具や医薬品が十分な数（量）があるかどうかということである。
また、②「アクセス可能性」については、ヘルスケアに関する施設、物資およびサービスが、すべての人に差別なくアクセスできるようになっているかということを回答しなればならない。この点、アクセス可能性は次の4点に細分化することができる。1点目に、「無差別」、つまりすべての者が差別なくアクセスできているかどうか、アクセスできない人や集団がないかどうかが問われる。2点目に、「物理的アクセス可能性」、すなわちヘルスケアに関する施設、物資及びサービスがすぐに手に届くところにあるかどうか、それらへのアクセスについて地域的な偏在がないかどうかが問われる。3点目に、「経済的アクセス可能性」、すなわちすべての人にとって支払いが可能なものになっているかどうか、またもし必要なケアを受けることに対して支払いが出来ない人がいた場合、特別の支払サービスが設けられているかどうかが問われる。4点目に、「情報アクセス可能性」、すなわちすべての人が必要な健康関連情報にアクセスできているかどうかが問われる。
そして、③「受容可能性」については、ヘルスケアに関する施設、物資およびサービスが、個人情報を保護しているかどうか、また医療倫理を尊重しているかどうか、そして文化的に適切であるかどうかを回答しなければならない。
最後に、④「質」については、ヘルスケアに関するサービス等が、科学的医学的に適切であり、良質であるかどうか、技術をもった医療従事者がいるかどうか、科学的に認可された有効期限内の医薬品・医療器具があるかどうか、安全な飲み水や十分な衛生が整っているかどうかが問われる。
以上の４つの指針を用いて分析を行うと、日本の問題点がより明確に浮き上がってくる。この4つの指針は相互に密接に関連するものであるため、厳密に分類することが困難な事柄もあるが、最近では特に「利用可能性」と「アクセス可能性」に関する問題が、マスコミ報道等で「社会問題」として取り上げられている。
たとえば「利用可能性」に関しては、医師不足・看護師不足の問題、地方の病院や診療所の閉鎖や、特別養護老人ホーム等の介護保険施設の不足などが挙げられる。「利用可能性」については、「人口対医師数・看護師数」を答えなければならないが、ここで求められている医師数・看護師数というのはきちんと訓練を受け、国内で妥当な給料をもらって働いている医師及び看護師の人数のことである。この点、「質」のところにも関連してくるが、日本の勤務医や看護師の労働条件や労働環境を考慮すると、単に絶対的な人数が不足しているというだけの問題ではないだろう。
また、「アクセス可能性」も、上記の医師数・看護師数の不足、病院等の閉鎖や介護保険施設の不足と関連して、医療難民や介護難民の問題や、アクセスに関する地域格差、診療科目（救急医療、産婦人科、小児科等）による格差等が問題になっている。また、「経済的アクセス可能性」については、実質的な無保険状態（国民健康保険の資格証明書の問題）が日本各地で存在する。
このように、現在の日本においては、所得、性別、年齢、居住地、国籍等によるアクセスの不平等が明確に存在しており、そして現在日本で「社会問題」として取り上げられているこれらの問題は、実はすべて健康権に関する問題、すなわち人権に関わる問題なのである。
（３）無差別平等の視点
健康権は、人間の尊厳、個人の尊重、無差別平等といった人権の基本原理の上に成り立っている。健康権の指標の中にも「無差別平等」の項目が含まれており、これは特に政策評価において重要な視点をもたらしている。つまり、健康権保障の観点から政策をみていく場合、「日本は他国と比較すれば良い状態である（日本は発展途上国と比べれば全然良い状態だ）」とか、「全体的にみて（あるいは相対的）に良い」といった評価は全く意味をなさず、当該政策の策定・実施において「国内に差別を受けている個人や集団がいないかどうか」ということが評価基準になる。
「無差別平等」の観点からは、歴史的に差別を受けてきた人々や社会の周辺に追いやられている人々に特に注意を払うことが求められている。そのような人々・集団として、国際レベルで特に注意を払うべきだと言われているのは、僻地・地方に住む人々、マイノリティ、原住民、在監者、女性、子ども、高齢者、精神障害のある人、障害のある人、HIV感染者、AIDS患者、薬物中毒患者、アルコール依存患者である。
日本においても、政策の策定・実施・評価において、これらの人々・集団に特に注意を払うことが求められる。また、健康権保障の観点からは、これらの人々・集団が、特に自らの健康問題に関わる政策において、その策定・実施・評価等のすべての段階に参加することが重要である。健康権の指標においても、「意思決定への参加：重要な健康関連事項に関する意思決定のプロセス」という項目が設定されている。国家には、これらの人々・集団が政策の策定・実施・評価等のすべての段階に参加することを保障するために、立法により参加のプロセスを明確に提示し、また参加が可能となる環境を整備するなど、参加システムの構築が求められる。
（４）財政と健康権
健康権の指標の中で興味深い項目の一つに、財政に関する項目がある。医療費の総額や対GDP比といった一般的な統計データを、健康権保障の観点からどのように分析をするか。
この点、医療費の国際比較は非常に難しい問題である。というのも、医療費の対GDP比に関して、それを標準化することは難しく、またそのパーセンテージがそのままその国の保健医療制度や国民の健康の良し悪しを決定付けるものではないからである。また、統計の取り方の違いもあるのだろうが、しばしば国際機関に報告された数字と国内で発表される数字には食い違いがみられる。日本も、国際機関に提出している数字と、厚生労働省がホームページや白書等で公開している統計データの数字が食い違っていることが多い。さらに、国際機関の間でも、たとえば、A規約の人権委員会に報告された数字と、国連開発計画や世界銀行の統計の数字には誤差があり、たいていの国が、国連開発計画や世界銀行が出している統計の数字よりも大きい数字をA規約の人権委員会に報告している。
この点，WHOは，医療費（Health Expenditure）に関するパーセンテージに関しては，その小さな違いを強調すべきではないとしている（16）。むしろ、これらの統計学上の数字をより効果的に活用する方法は、国内総支出における軍事費の割合と医療費の割合の比較であるとしている。
実際に、A規約の人権委員会は、いくつかの国の報告審査でそれを試みている。たとえば、チリの報告審査において，チリの1972年と1985年の統計を比較すると、軍事費が明らかに増えたのに対して，医療費は減少していた（17）。人権委員会は、このことについて、軍事費を医療費よりも増加させる場合には、医療費以外の予算でそれを費やすべきであると考えた。そして、人権委員会は、このような比較分析の結果，医療費を増やすための，政府の「能力」と「意欲」は別のものであって、それを分離させて考えることにした。たとえば、韓国の1991年の軍事費が医療費より10倍多く、それに対して、フィリピンやウルグアイでは２倍であったことについて、人権委員会は、韓国は医療費の予算を増加させる「能力」をもっているのに、それを医療費の予算に割り当てようという「意欲」に欠けていると評価した。
以上のように、健康権の指標では、医療費と軍事費を比較した上で分析をするという手法がとられている。モニタリング調査においても、調査項目の中で、日本の医療費と軍事費の比較を行うよう求められている。
この点、まず日本の現状はどうであろうか。日本は、世界第二位のGDP（4兆3837億6000万米ドル、2008年）を誇る国である（18）。公的医療費の対GDP比は6.3％（2004年）に対し、防衛費は1.0％（2005年）（19）。そして、防衛費は1990年には0.9％だったのが、2005年に1.0％に増加している。この15年間に対GDP比が増加したのは先進国の中では日本だけで、その他の先進国はこの15年間に減少している（20）。さらに、日本の名目軍事費は、4360億米ドルで世界第5位（2007年）である（21）。
これらの統計上の数字をどう読むのか。日本の医療費が対GDP比約６％で増加傾向にあるのに対し、軍事費は１％程度で推移している。一方で、額面では世界第5位の軍事費を誇り、また近年他の先進諸国が軍事費の対GDP比を減らしているのに対して、わが国だけがわずかにではあるが増加している。これを「たったGDPの１％ではないか」と捉えるのか、それとも「これは問題だ」と捉えるのか、特に我が国の場合は憲法第9条との関係でも判断が難しいところである。また、このような日本の現状は、上述したチリや韓国の状況とは大きく異なっており、A規約の人権委員会がチリや韓国の審査で用いた基準によっては、ただちに評価を下すことは困難である、というのが現在の筆者の結論である。しかし、このような日本の医療費と軍事費のデータと、A規約の人権委員会の評価基準は、今後の議論において非常に有用ではある。その議論を通して、新たに健康権の指標となる判断基準を考案し、国際社会に発信していくことが、日本の重要な役割であると考えている。
３ まとめと今後の課題
以上述べてきたように、健康権の指標は、これまでとは異なった日本の政策の見方を提示してくれる。財政難の中、どうやって膨大な医療費・社会保障費を削るかといった側面ばかりが強調されているが、貧困問題や医療難民・介護難民、地域格差が社会問題化されている今、改めて基本に立ち返り、人権保障・健康権保障の観点から政策を評価し、改善していく必要がある。
そのためにまず、分野横断型の学際的調査・研究が必要である。今回のモニタリング調査を通して思うのは、健康権に関する事柄は非常に広範にわたっていて、ひとつの学問領域の知識や技術だけでは到底扱いきれないということである。たとえば、調査項目には、被拘禁者の健康状態についての報告を求めるものがあるが、法務省の統計で疾病名と人数などがわかるデータがあることはあるが、その数字をどう読んだらいいのか、また刑事施設内におけるヘルスケアへのアクセス可能性・利用可能性・受容可能性・質について実際のところどうなのかといったことについては、刑事政策の研究者や医学の研究者、また被拘禁者の人権問題を扱っている弁護士、市民団体等との共同研究が必要である。その他の事項についても、研究者のみならず、法律・医療・看護・福祉などさまざまな分野の実務家や現場で働く人たち、市民団体等の協力がなければ、本当の実態を把握できないものが多い。
これからは、すべての人の健康権の実現を目指して、「健康と人権」という共通のテーマで、あらゆる分野のあらゆる場で活動している人たちが結びつき、情報を共有し、議論をするためのネットワークが必要である。人権は決して法律学者や法曹の専売特許ではないし、健康も決して医療や福祉の専門家の専売特許ではない。一人ひとりがそれぞれの立場で「健康と人権」について考え、そしてつながっていくことが重要である。
そして、国際レベルで発展してきた健康権の指標や指針を活用して、既存の政策を事後的にモニタリングするにとどまらず、新たに政策提言をしていくことも必要である。また、上述のネットワークを生かして、国内においてこれらの指標や指針の内容をさらに充実させ、国際社会へ発信していくことも必要であると考えている。
◆註
1）Gunilla Backman, Paul Hunt, Rajat Khosla, Camila Jaramillo-Strouss, Belachew Mekuria Fikre, Caroline Rumble and others, Health systems and the right to health: an assessment of 194 countries, The Lancet, Vol. 372, No. 9655, pp 2047-2085, Dec 13 2008.
2）プロジェクトの詳細については、アバディーン大学HP http://www.abdn.ac.uk/law/hhr.shtmlを参照
3）イラン、エジプト、イスラエル、ヨルダン、レバノン、イラク、パレスチナ、サウジアラビア、シリア、ブラジル、ナイジェリア、南アフリカ、フィリピン、セリビア、中国及び日本の16カ国（2009年9月現在）
4）日本の調査報告書については、2009年度ないし2010年度中に上記のアバディーン大学のウェブサイトにおいて発表予定である。
5）厚生労働省大臣官房統計情報部「日本人の平均余命 平成19年簡易生命表」
6）OECD Health data 2008.なお、OECD平均は5.2人。
7）OECD Health data 2008.日本は人口1000人あたり8.2床であり、OECD平均3.2床。
8）OECD Health data 2008. 日本は人口100万人あたり40.1個であり、OECD平均10.2個。
9）OECD Health data 2008.なお、日本の一人当たりの医療費は2474米ドルであり、OECD平均は2824米ドル。
10）OECD Health data 2008.日本の医療費の伸び率は2.5％であり、OECD平均は5.0％。
11）OECD Health data 2008.日本の医師数は、人口1,000人あたり2.1人であり、OECD平均3.1人。看護師数は、人口1000人あたり9.3人で、OECD平均9.7人。
12）例えば、塩見訴訟最高裁判決（最判平元.３.２）、判例時報1363号68頁以下。
13）井上英夫、「総論 医療保障法・介護保障法の形成と展開」、社会保障法学会編、『講座 社会保障法 第4巻 医療保障法・介護保障法』、日本評論社、2001年、pp．4-5．
14）食品残留農薬基準の設定告示処分取消等請求事件（東京地判平9．4．23民三部判決）、判例時報1651号39頁以下。
15）UN Doc. E/C.12/1/Add.67, 24 September 2001.
16）WHO, Development of Indicators for Monitoring Progress Towards Health for All by the Year 2000, 1981, para.57.
17）UN Doc. E/C.12/1988/SR.13, para.25.
18）IMF, Report for Selected Countries and Subjects.
19）UNDP, Human Development Report 2007/2008.
20）Idem.
21）Stockholm International Peace Research Institute, SIPRI YEARBOOK 2008.
